保险责任

在本合同保险期间内，本公司承担如下保险责任：

等待期

被保险人在本合同生效之日起30天内，因疾病需要住院或接受特定门诊治疗的，无论该保险事故治疗时间与生效之日是否间隔超过30天，我们都不承担给付保险金的责任。这30天的时间称为等待期。

被保险人因意外伤害进行治疗或您续保本合同，则无等待期。

一般医疗保险金

被保险人因意外伤害或在等待期后由医院的专科医生确诊因疾病必须住院治疗的，我们按下列约定给付一般医疗保险金：

1）住院医疗费用

被保险人经专科医生诊断必须住院治疗的，对每次住院发生之日起180天内（含第180天）已实际支出的、合理且必需的住院医疗费用，我们按照本合同约定的保险金计算方法进行给付。

2）特定门诊医疗费用

被保险人经专科医生诊断并根据医嘱在特定门诊接受以下特殊治疗的，对每次特定门诊发生后已实际支出的、合理且必需的特定门诊医疗费用，我们按照本合同约定的保险金计算方法进行给付。

特定门诊治疗包括：

（1） 门诊肾透析；

（2）恶性肿瘤特定门诊治疗：化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌治疗、肿瘤靶向疗法；

（3）器官移植后的门诊抗排异治疗。

本公司对被保险人住院医疗费用和特定门诊医疗费用的累计给付之和以本合同约定的一般医疗保险金的保险金额为限，当我们累计给付金额达到本项保险金额时，本项保险责任终止。

恶性肿瘤医疗保险金

在等待期后，被保险人由医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的恶性肿瘤，并在医院接受治疗的，我们首先按一般医疗保险金约定承担保险责任，当本公司累计给付金额超过一般医疗保险金的保险金额后，我们针对剩余的医疗费用，按下列约定给付恶性肿瘤医疗保险金：

1）恶性肿瘤住院医疗费用

被保险人经专科医生诊断必须住院治疗的，对每次住院发生之日起180天内（含第180天）已实际支出的、合理且必需的恶性肿瘤住院医疗费用，我们按照本合同约定的保险金计算方法进行给付。

2）恶性肿瘤特定门诊医疗费用

被保险人经专科医生诊断并根据医嘱在特定门诊接受以下特殊治疗的，对每次恶性肿瘤特定门诊发生后已实际支出的、合理且必需的恶性肿瘤特定门诊医疗费用，我们按照本合同约定的保险金计算方法进行给付。

恶性肿瘤特定门诊治疗包括：化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤

内分泌治疗、肿瘤靶向疗法。

本公司对被保险人恶性肿瘤住院医疗费用和恶性肿瘤特定门诊医疗费用的累计给付之和以本合同约定的恶性肿瘤医疗保险金的保险金额为限，当我们累计给付金额达到本项保险金额时，本项保险责任终止。

本合同以上所述各部分医疗保险责任，还适用以下约定：

(1)保险金计算方法：

我们根据被保险人发生保险事故时是否享有社会基本医疗保险或公费医疗保障，按如下方式进行给付：

发生保险事故时，若被保险人享有社会基本医疗保险或公费医疗保障，我们对被保险人实际支出的医疗费用中，扣除社会基本医疗保险或公费医疗保障报销后、超过约定免赔额的部分，我们按100%的比例给付一般医疗保险金或恶性肿瘤医疗保险金；

发生保险事故时，若被保险人已不享有社会基本医疗保险或公费医疗保障，对被保险人实际支出的医疗费用中超过约定免赔额的部分，我们按60%的比例给付一般医疗保险金或恶性肿瘤医疗保险金。

(2)被保险人在本合同到期日前住院且延续至保险期间届满时仍未出院，对于我们同意续保的，本公司将根据被保险人实际住院天数在原保单与续保保单中的占比，按约定分别承担一般医疗保险金、恶性肿瘤医疗保险金给付责任；

(3)本合同所指的免赔额均为年免赔额。其中，一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金共用同一个免赔额。

补偿原则

若被保险人在保险期间内发生的上述部分的医疗费用已经从政府，或从任何机构、个人、其它医疗保险取得补偿，则我们仅对补偿后的剩余部分按本合同各项保险责任中约定的方法承担保险责任。已获得的医疗费用补偿（除社会基本医疗保险或公费医疗保障以外）可抵扣免赔额。

重大疾病保险金

在等待期后，被保险人由医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的一种或多种重大疾病，我们按本合同约定的重大疾病保险金额一次性给付重大疾病保险金；同时，本项保险责任终止。

因下列任一情形导致被保险人发生本合同约定的保险事故的，本公司不承担给付保险金的责任：

(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

(2)被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施；

(3)被保险人斗殴、醉酒，主动吸食或注射毒品或其他违法行为造成伤害的；

(4)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；

(5)被保险人患遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）；

(6)感染艾滋病病毒或患艾滋病；

(7)被保险人接受健康体检、预防性、实验性或试验性治疗、保健性诊疗、各种医疗咨询和医疗鉴定、康复治疗、心理治疗、戒酒或戒毒治疗、体外或植入的医疗辅助装置或设备（指各种康复设备、矫形支具、眼镜或隐形眼镜、轮椅、义齿、义眼、义肢、助听器等等）及其安装；

(8)被保险人因医疗事故、药物过敏或精神疾患（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）导致的伤害；

(9)被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明书规定使用非处方药不在此限；

(10)被保险人在保险期间结束以后所发生的医疗费用；

(11)被保险人怀孕（含宫外孕）、流产（含堕胎）、节育（含绝育）、分娩（含剖腹产）、避孕、不孕不育治疗、人工受孕、产前产后检查以及由以上原因导致的并发症；

(12)被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复、视力矫正、矫形手术、美容手术、整形手术、变性手术以及由以上原因导致的并发症或医疗事故；

(13)被保险人从事潜水、滑水、滑雪、滑冰、热气球、冲浪、赛艇、漂流、跳伞或其他高空运动、攀岩或攀登海拔3500米以上的独立山峰、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动或职业运动，或在训练、比赛中受伤；

(14)本合同中特别约定的除外疾病和既往症；

(15)战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；

(16)核爆炸、核辐射或核污染；

(17)保险单中约定的其他事项。

因上述第一项情形导致被保险人发生本合同所定义的保险事故的，本合同终止，若被保险人未领取过保险金，本公司向其他权利人退还未满期净保费；发生上述其他情形导致被保险人发生本合同所定义的保险事故的，本公司不承担给付保险金的责任，但保险合同继续有效。