保险责任
本合同保险责任包括门诊医疗保险责任、一般疾病(伤害)和一般项目住院医疗保险责任、特殊疾病和特殊
项目医疗保险责任、分娩和新生婴儿医疗保险责任、医疗及身故援助保险责任、可选保险保障。
门诊医疗保险责任分为门诊处方药保险责任、一般疾病(伤害)和一般项目门诊非处方药医疗保险责任,
具体如下。
在保险期间内,被保险人在与其保障类型对应的保险地域内因遭受意外伤害或者患疾病接受医师推荐的、医
学必需的每次门诊治疗,由此发生的、符合通常惯例水平和下列约定的门诊处方药费用,属保险责任范围内
的费用:
第一,被保险人在美国发生门诊处方药费用的,每次门诊可纳入保险责任范围内的门诊处方药用量以180日
用量为上限;被保险人在美国以外地区发生门诊处方药费用的,以90日用量为上限。保险人对超过限量部分
不承担保险责任。
第二,如果被保险人选择购买品牌药而非同类普通药,被保险人应首先自付二者价格的差额,即超过通常惯
例水平部分的门诊处方药费用。被保险人医师书面要求必须使用品牌药的情形不在此限。
被保险人在美国以外地区发生保险责任范围内的门诊处方药费用的,保险人按照100%比例给付医疗保险金。
被保险人在美国发生保险责任范围内的门诊处方药费用的,不同剂量下首选药(Most Preferred Drugs)、优
选药(Preferred Drugs)和限制药(Non-Preferred Drugs)三种类型药品(首选药、优选药和限制药的分类
参见《用药指南》《Formulary Drug Guide》),亦可登陆保险人指定网站或者致电查询相关信息)每次自付
额如下表所示,被保险人每次在保险人指定的美国药品网络内购买处方药的,保险责任范围内的门诊处方药
费用扣除相应自付额后,保险人按100%比例给付医疗保险金;被保险人不在保险人指定的美国药品网络内
购买处方药的,保险人按“(每次保险责任范围内的门诊处方药费用×80%-自付额)”给付医疗保险金。
每次剂量 |
60日以下 |
61-90日 |
91-120日 |
121-150日 |
151-180日 |
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首选药 |
$10 |
$10 |
$10 |
范围
投保须知
保险期间
责任免除
对于被保险人发生的以下费用,保险人不承担给付保险金的责任: (一) 对本合同中特别约定除外疾病和症状、被要求健康告知的被保险人未告知的既往症的治疗费; (二) 在本合同约定等待期内对约定的相应病症的治疗费; (三) 不符合医学界认可实践的治疗方法、手段、设备、药品等试验性医疗费; (四) 根据工伤补偿、职业病或者其他与职业疾病相关的法律法规可从中获得补偿的费用,已从政府、慈善机 构、其他福利计划或者医疗保险计划获得补偿的费用; (五) 由被保险人或者被保险人家庭成员拥有全部或者部分所有权的机构提供的医疗、药品、设备或者服务而 发生的费用; (六) 无原始发票的费用,电话咨询费,没有按时就诊的预约费用,非医师处方要求的服务费用,不在执业范 围的医疗服务费用,不符合专业认可标准或者为进行适当治疗所不必要的医疗和牙科服务费用,非医学必需 的费用,超过通常惯例水平的费用; (七) 对由被保险人从事违法犯罪行为或者故意行为(包括但不限于自残、自杀)引起的或者在这一过程中发生 的伤害、病症治疗费用; (八) 为个人舒适或者方便而产生的费用,包括但不限于电视、单人病房、房屋打扫、访客膳食和住宿、电 话、家庭设备、旅行费、本合同没有列明的急救费以及其他非医学必需的服务和设备,本合同另有约定的不 在此限; (九) 保险期间届满后发生的费用(包括在此后按疗程使用的处方药品费用); (十) 健康检查费,免疫费,出于行政或者管理事务目的(比如与投保保险、招聘、入学或者运动相关的体格 检查)发生的检查费,旅行和宾馆住宿费用,本合同另有约定的不在此限; (十一)非处方药品和设备、戒烟药物、食欲抑制剂、头发再生药物、抗光老化药物、美容用品、大剂量维生 素、维他命费,中草药代加工成粉剂、药丸、胶囊、胶、膏或者其他制剂发生的加工费,本合同另有约定的 不在此限; (十二)未经被保险人医师推荐的放射治疗、化学治疗、物理治疗、美式脊椎矫正、职业疗法和语音治疗费, 但紧急情况下被保险人医师完全了解相应治疗后同意如此治疗的情形不在此限; (十三)视觉治疗相关费用,激光角膜切开术,准分子激光原位角膜磨镶术,屈光不正(包括近视、远视)校 正手术费; (十四)静养疗法、监护及家居照料费,在护理之家、养老院接受护理费,为休息、观察而实施的环境疗法费, 在任何长期护理机构、矿泉疗养地、水疗院门诊、康复机构、疗养院、养老院等非本合同规定的医疗机构接 受的服务或者治疗费,医疗机构已实际成为或者倾向作为被保险人住家或者常住处情形下发生的费用,完全 或者部分因为家庭原因的住院医疗费用; (十五)选择性手术和治疗费用,仅为改善或者提高目前身体状况而发生的、非医学必需的费用; (十六)无论是否出于心理目的而进行的美容、整容(包括牙科治疗)费用; (十七)对未表现出可疑细胞行为(如近期大小、形状、颜色发生改变)的良性皮肤损害的治疗或者祛除费, 白癫风治疗费,对浅表静脉曲张、蜘蛛脉、除瘢痕疙瘩型外的其他瘢痕、纹身去除、皮肤变色的治疗或者手 术费; (十八)丰胸或者缩胸手术及其并发症治疗费用; (十九)与脱发相关的治疗费用,包括但不限于男性型脱发或者其他种类秃发的治疗,以激光、电解、蜡或者 其他方法祛除毛发,发生男性型脱发、女性与年龄相关脱发、疾病或者意外伤害导致的脱发等情形时的头发 移植; (二十)戒烟治疗费,减肥和任何为减肥接受的治疗、咨询、饮食费,减肥代餐费,与单纯性肥胖和病理性肥 胖相关治疗(包括但不限于胃旁路术、胃球置放术、胃分隔术、空肠回肠旁路术)及相应并发症治疗费; (二十一) 器官移植供体费用、器官来源费用、低温储藏费用,与不孕不育症或者生育治疗相关的移植费用; (二十二) 任何类型助孕费(包括受胎药、不孕不育症药、人工授精、试管授精、配子输卵管内移植、受精卵 输卵管植入术、代理怀孕以及其他费用),以及与此相关的怀孕、妊娠并发症、分娩、产后护理费等; (二十三) 优生优育咨询、筛查、检查和治疗费用; (二十四) 不孕不育症治疗费用,但在下列任何情形下为查明不孕不育症原因而发生的费用不在此限:第一, 投保本合同时被保险人已连续投保享有大地全球医疗保险保障两年或者以上,第二,投保时对不孕不育症不 知悉且未采取过任何形式的辅助生育措施; (二十五) 选择性流产及并发症费用; (二十六) 男女生育控制,输精管切除术和绝育术,男性或者女性绝育恢复手术,性别转换症、性障碍治疗, 包皮环切术,生育前培训,选择性剖腹产,伟哥以及其他用于提高性功能的药物费; (二十七) 作为子女的附属< 同类产品推荐
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