住院医疗保险 如果被保险人因意外伤害事故或者在等待期后经医院(见 7.11)确诊因疾病必须 金 住院治疗的,对被保险人发生的符合通常惯例的且医学必需的合理住院医疗费用,包括床位费和膳食费(见 7.12)、重症监护室床位费、药品费(见 7.13)、材料费 (见 7.14)、医生费(诊疗费)(见 7.15)、治疗费(见 7.16)、护理费(见 7.17)、 检查化验(见 7.18)费、手术费用(见 7.19)、器官移植费(见 7.20),我们按 照本合同医疗保险金的计算方法的约定,在上述各项医疗费用的每日限额及年限额 范围内给付医疗保险金,本合同约定的保险责任范围内各项医疗费用的每日限额及 年限额见本合同附表 1 所示。如果被保险人接受保险责任范围内的住院治疗,且在本合同期满日治疗仍未结束 的,对于被保险人该次住院治疗在本合同期满日次日起 30 日内发生的上述医疗费 用,我们仍在本合同约定的保险责任范围内承担给付医疗保险金的责任, 对于被保 险人该次住院治疗在本合同期满日次日起 30 日后发生的医疗费用,我们不再承担 给付医疗保险金的责任。特殊门诊医疗 如果被保险人因意外伤害事故或者在等待期后经医院确诊因疾病必须在医院接受 保险金 以下特殊门诊治疗的:(1) 门诊恶性肿瘤放化疗;(2) 门诊肾透析;(3) 器官移植后的门诊抗排异治疗。对被保险人发生的上述符合通常惯例的且医学必需的合理门诊医疗费用,我们按照 本合同医疗保险金的计算方法的约定,在上述各项医疗费用的年限额范围内给付医 疗保险金。医疗保险金的 在本合同保险期间内,我们对被保险人每次发生的属于本合同保险责任范围内的符 计算方法(见 合通常惯例的且医学必需的合理医疗费用(以下简称“合理医疗费用”)给付的医 7.21) 疗保险金的计算公式如下:医疗保险金=保险期间内累计合理医疗费用-免赔额-保险期间内累计我们已给付的 医疗保险金如果客户以有社会基本医疗保险(见 7.22)身份投保,但未以社会基本医疗保险 身份就诊或者结算,我们将在上述公式计算得到的医疗保险金中扣除以下金额:社 会基本医疗保险可报销但被保险人未先行报销的医疗费用×20%。免赔额按照以下方法确定:(1) 如果保险期间内从其他途径累计已获得的医疗费用补偿金额≤年度基础免 赔额,那么免赔额等于年度基础免赔额;(2) 如果保险期间内从其他途径累计已获得的医疗费用补偿金额年度基础免 赔额,那么免赔额等于保险期间内从其他途径累计已获得的医疗费用补偿 金额。其他途径获得的医疗费用补偿包含已从社会基本医疗保险、公费医疗、除本合同之 外的商业性医疗费用补偿型医疗保险、其他政府机构或者社会福利机构获得医疗费 用补偿。本合同约定的年度基础免赔额见本合同附表 1 所示。我们在本合同保险期间内累计给付的医疗保险金之和以您与我们约定的保障计划 对应的年度给付限额为限,且我们在本合同以及各续保合同保险期间内累计给付的 医疗保险金之和以您与我们约定的保障计划对应的终身给付限额为限。
展开全部
