保险责任
在本合同保险责任开始后的有效期内，本公司依照下列约定承担保险责任：
本合同的保险责任分为基本部分和可选部分，投保人可只投保基本部分，也可在投保基本部分的同时选择投保可选部分，但不能单独投保可选部分。
2.从侵权方或第三方获得的针对该医疗费用的赔偿。
一、基本部分
（一）意外门急诊费用补偿医疗保险金给付
若被保险人因遭受意外伤害事故，在事故发生之日起一百八十日内（含第一百八十日）在本公司认可的医院进行门急诊治疗，本公司将对被保险人在本合同有效期内发生的必要且合理的医疗费用，在扣除被保险人已从其他途径获得的针对该医疗费用的补偿、赔偿及一百元的免赔额后，按剩余医疗费用的百分之八十给付意外门急诊费用补偿医疗保险金。在一个保险年度中，累计意外门急诊费用补偿医疗保险金的给付金额，以本合同该项责任的基本保险金额为限。当意外门急诊费用补偿医疗保险金给付的金额累计达到该项责任的基本保险金额时，本合同的该项保险责任终止，若投保人投保可选责任，本合同继续有效。
二、可选部分
（一）意外住院费用补偿医疗保险金给付在一个保险年度中，累计意外住院费用补偿医疗保险金的给付金额以本合同该项责任的基本保险金额为限。被保险人在本合同有效期内开始住院治疗，在本合同终止时仍未结束住院治疗的，本公司将继续承担本合同规定的该项保险金给付责任至住院结束，但给付责任最长不超过本合同终止之日起第30 日，且累计给付金额不超过本合同的该项责任的基本保险金额。当意外住院费用补偿医疗保险金给付的金额累计达到该项责任的基本保险金额时，本合同的该项保险责任终止。
（二）疾病住院费用补偿医疗保险金给付
若被保险人因在本合同生效之日起三十日后发生的疾病，经本公司认可的医院的专科医生诊断，在必要的情况下住院治疗，本公司将对被保险人在本合同有效期内发生的必要且合理的医疗费用，在扣除被保险人已从其他途径获得的针对该医疗费用的补偿、赔偿及一百元的免赔额后，对剩余医疗费用按下列比例给付疾病住院费用补偿医疗保险金：在一个保险年度中，累计疾病住院费用补偿医疗保险金的给付金额以本合同该项责任的基本保险金额为限。被保险人在本合同有效期内开始住院治疗，在本合同终止时仍未结束住院治疗的，本公司将继续承担本合同规定的该项保险金给付责任至住院结束，但给付责任最长不超过本合同终止之日起第30日，且累计给付金额不超过本合同该项责任的基本保险金额。当疾病住院费用补偿医疗保险金给付的金额累计达到该项责任的基本保险金额时，本合同的该项保险责任终止。
（三）疾病门急诊费用补偿医疗保险金给付
若被保险人因在本合同生效之日起三十日后发生的疾病，在本公司认可的医院进行门急诊治疗，本公司将对被保险人在本合同有效期内每次就医发生的必要且合理的医疗费用，在扣除被保险人已从其他途径获得的针对该医疗费用的补偿、赔偿及一百元的免赔额后，按剩余医疗费用的百分之六十给付疾病门急诊费用补偿医疗保险金，且每次给付金额最高不超过四百元。被保险人七个自然日内在同一医院同一科室进行门急诊治疗视为一次就医。
在一个保险年度中，累计疾病门急诊费用补偿医疗保险金的给付金额，以本合同的该项责任的基本保险金额为限。当疾病门急诊费用补偿医疗保险金给付的金额累计达到该项责任的基本保险金额时，本合同的该项保险责任终止。
| 保障项目 | 说明 |
|---|---|
| 意外门急诊医疗费用给付 | 若因遭受意外伤害事故起一百八十日内（含第一百八十 日）在认可的医院进行门急诊治疗，将对合同有效期内发生 的必要且合理的医疗费用，在扣除已从其他途径获得的针对该医疗费用的补偿、赔偿及一 百元的免赔额后，按剩余医疗费用的百分之八十给付意外门急诊费用补偿医疗保险金。 |
| 意外住院费用补偿医疗保险金 | 若因遭受意外伤害事故起一百八十日内（含第一百八十日）经 认可的医院的专科医生诊断，在必要的情况下住院治疗，将对合 同有效期内发生的必要且合理的医疗费用，在扣除已从其他途径获得的针对该医疗费用的 补偿、赔偿及一百元的免赔额后，对剩余医疗费用按下列比例给付意外住院费用补偿医疗保险金： • 5000 元（含）以下的部分：50% • 5000-10000 元（含）的部分：60% • 10000-20000 元（含）的部分：70% • 20000 以上的部分：80% |
| 疾病住院费用补偿医疗保险金 | 若因在合同生效之日起三十日后发生的疾病，经认可的医院的专科医生诊 断，在必要的情况下住院治疗，将对在合同有效期内发生的必要且合理的医疗费 用，在扣除已从其他途径获得的针对该医疗费用的补偿、赔偿及一百元的免赔额后，对 剩余医疗费用按下列比例给付疾病住院费用补偿医疗保险金： • 5000 元（含）以下的部分：50% • 5000-10000 元（含）的部分：60% • 10000-20000 元（含）的部分：70% • 20000 以上的部分：80% |
| 疾病门急诊费用补偿医疗保险金 | 若因在合同生效之日起三十日后发生的疾病，在认可的医院进行门急诊治 疗，将对在合同有效期内每次就医发生的必要且合理的医疗费用，在扣除 已从其他途径获得的针对该医疗费用的补偿、赔偿及一百元的免赔额后，按剩余医疗费用的百 分之六十给付疾病门急诊费用补偿医疗保险金，且每次给付金额最高不超过四百元。七 个自然日内在同一医院同一科室进行门急诊治疗视为一次就医。 |
因下列情形之一直接或间接导致被保险人医疗费用支出的，本公司不承担给付保险金的责任：
一、 投保人故意造成被保险人死亡、伤残或疾病的；
二、 被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；
三、 被保险人故意自伤；
四、 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
五、 核爆炸、核辐射或核污染；
六、 遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；
七、 被保险人因患精神病、先天性疾病或先天性畸形而进行治疗者；
八、 被保险人进行牙齿修复或整形、屈光矫正、美容或整容手术、变性手术及心理咨询，因意外导致的外科整形手术不受此限；
九、 被保险人进行义眼、助听器、义肢或其他附属品之装配；
十、 被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射处方药物；
十一、 被保险人接受不孕不育、人工受孕或计划生育治疗，或因怀孕、流产或分娩所致；
十二、 被保险人在本合同生效日之前患的，但未如实书面告知的疾病和症状；
十三、 被保险人感染法定甲类传染病，包括鼠疫、霍乱等；
十四、 被保险人的一般性体格检查、健康检查、疗养、康复、以及以捐献身体器官为目的的医疗行为；
十五、 被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动所致；
十六、 被保险人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV）。
下列情况下，不论任何原因造成被保险人医疗费用支出的，保险人均不负责赔偿：
一、被保险人殴斗，醉酒，精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）为准），主动吸食或注射毒品或未遵医嘱使用管制药品）；
二、被保险人酒后驾驶），无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车。
被保险人因被投保人故意杀害、故意犯罪、先天性畸形、吸食毒品、酒驾、无证驾驶、患精神病、先天性疾病、助听器、义肢、未遵医嘱，私自服用、因怀孕、流产或分娩、感染法定甲类传染病、疗养、康复、参加高风险运动、战争暴乱以及核爆炸等原因导致的保险事故，不予赔偿保险金。
详情可查阅下列条款中“责任免除”部分：
| 保什么 | 保多少 | ||
| 意外门急诊医疗 | （实际支付合理费用-其他渠道已报销部分-100）×80% | ||
| 可选 | 意外住院医疗 | 需报销费用为5000 元（含）以下 | （实际支付合理费用-其他渠道已报销部分-100）×50% |
| 需报销费用为5000 元-10000元（含） | （实际支付合理费用-其他渠道已报销部分-100）×60% | ||
| 需报销费用为10000 元-20000元（含） | （实际支付合理费用-其他渠道已报销部分-100）×70% | ||
| 需报销费用为20000 元（含）以上 | （实际支付合理费用-其他渠道已报销部分-100）×80% | ||
| 疾病住院医疗 | 需报销费用为5000 元（含）以下 |
（实际支付合理费用-其他渠道已报销部分-100）×50% （保单生效已满30天后确诊，可报销） |
|
| 需报销费用为5000 元-10000元（含） |
（实际支付合理费用-其他渠道已报销部分-100）×60% （保单生效已满30天后确诊，可报销） |
||
| 需报销费用为10000 元-20000元（含） |
（实际支付合理费用-其他渠道已报销部分-100）×70% （保单生效已满30天后确诊，可报销） |
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| 需报销费用为20000 元（含）以上 |
（实际支付合理费用-其他渠道已报销部分-100）×80% （保单生效已满30天后确诊，可报销） |
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| 疾病门急诊医疗 |
（实际支付合理费用-其他渠道已报销部分-100）×60% （保单生效已满30天后确诊，可报销，每次报销费用不超过400元） |
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